Carcinoma escamoso de esofago

Es la neoplasia maligna más común en el esofago. Entre las causas de esta neoplasia se encuentran los factores dieteticos, medioambientales y geneticos.

Factores dieteticos:

• Déficit de vitaminas
• Déficit de oligoelementos
• Contaminación de los alimentos por hongos
• Contenido alto de nitritos/nitrosaminas
• Masticar betel

Estilo de vida:

• Consumo de bebidas o alimentos excesivamente calientes
• Consumo de alcohol
• Uso de tabaco
• Medio ambiente urbano

Trastornos esofagicos:

• Esofagitis de larga evolución
• Acalasia
• Sindrome de Plummer-Vinson

Predisposición génetica:

• Enfermedad celíaca de larga evolución
• Displasia ectodermica
• Epidermolisis bullosa
• Predisposición racial

En Europa y EEUU, la mayoria de los canceres son atribuibles al consumo de alcohol y tabaco. Algunas bebidas alcoholicas contienen cantidades significativas de carcinogenos y sustancias mutagenicas. Las deficiencias nutricionales relacionadas con el alcoholismo pueden contribuir al proceso de carcinnogenesis.

Se ha propuesto  que los factores dieteticos y medioambientales aumentan el riesgo, y que deficit nutricionales actuarian como promotores o potenciadores de los efectos tumorogenicos de los carcinogenos medioambientales.

ESTADIOS

Estadio 0 (displasia de grado alto)

En el estadio 0, se encuentran células anormales en la capa interna (mucosa) del tejido que reviste la pared esofágica. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hacia el tejido cercano normal. El estadio 0 también se llama displasia de grado alto.

Estadio I

El estadio I se divide en estadio IA y estadio IB, de acuerdo con el lugar donde se encuentra el cáncer.

• Estadio IA: El cáncer se formó en la capa interna (mucosa) de la pared esofágica. Las célulastumorales se parecen mucho a las células normales cuando se las observa al microscopio.
• Estadio IB: El cáncer se formó en uno de los siguientes sitios:
  • En la capa interna (mucosa) de la pared esofágica. Las células tumorales no se parecen para nada a las células normales cuando se las observa bajo un microscopio; o
  • En la capa interna (mucosa) y se diseminó hacia la capa media (muscular) o la capa externa (tejido conjuntivo) de la pared esofágica. Las células tumorales se parecen mucho a las células normales bajo un microscopio. El tumor está en la parte inferior del esófago o no se conoce el sitio del tumor.

Estadio II 

El estadio II se divide en estadio IIA y estadio IIB, de acuerdo con el lugar donde se diseminó el cáncer.

• Estadio IIA: El cáncer se diseminó hacia uno de los siguientes sitios:
  • Hacia la capa media (muscular) o la capa externa (tejido conjuntivo) de la pared esofágica. Las células tumorales se parecen mucho a las células normales cuando se las observa bajo un microscopio. El tumor está en la parte superior o media del esófago; o
  • Hacia la capa media (muscular) o externa (tejido conjuntivo) de la pared esofágica. Las células normales no se parecen mucho a las células normales cuando se las observa bajo un microscopio. El tumor está en la parte inferior del esófago o no se conoce el sitio del tumor.

• Estadio IIB: El cáncer:
  • Se diseminó hacia la capa media (muscular) o la capa externa (tejido conjuntivo) de la pared esofágica. Las células tumorales no se parecen mucho a las células normales cuando se las observa bajo un microscopio. El tumor está en la parte superior o la parte media del esófago; o
  • Está en la capa media (mucosa) y se puede haber diseminado hacia la capa media (muscular) de la pared esofágica. El cáncer se encuentra en 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos al tumor.

Estadio III 

El estadio III se divide en estadio IIIA, estadio IIIB y estadio IIIC, de acuerdo con el lugar donde se diseminó el cáncer.

• Estadio IIIA: El cáncer:
  • Está en la capa interna (mucosa) y se puede haber diseminado hacia la capa media (muscular) de la pared esofágica. Se encuentra cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cercanos al tumor; o
  • Se diseminó hacia la capa externa (tejido conjuntivo) de la pared esofágica. Se encuentra cáncer en 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos al tumor; o
  • Se diseminó hacia el diafragma, la bolsa que rodea el corazón o el tejido que cubre los pulmones y reviste la pared interna de la cavidad torácica. El cáncer se puede extirpar mediante cirugía.
• Estadio IIIB: El cáncer se diseminó hacia la capa externa (tejido conjuntivo) de la pared esofágica. Se encuentra cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cercanos al tumor.
• Estadio IIIC. El cáncer se diseminó:
  • Hacia el diafragma, la bolsa que rodea el corazón o el tejido que cubre los pulmones y reviste la pared interna de la cavidad torácica; se puede extirpar el cáncer mediante cirugía. Se encuentra cáncer en 1 a 6 ganglios linfáticos cercanos al tumor; o
  • Hacia órganos cercanos, como la aorta, la tráquea o la espina vertebral, y el cáncer no se puede extirpar mediante cirugía; o
  • Hasta siete o más ganglios linfáticos cercanos al tumor.

Estadio IV

En el estadio IV, el cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo.

Hipersensibilidad tipo IV

También conocida como reacción de hipersensibilidad retardada es un tipo de reacción de hipersensibilidad que puede tardar de dos a tres días en desarrollarse. A diferencia de los otros tipos, no se encuentra mediada por anticuerpos, siendo en cambio un tipo de respuesta mediada por células. Se inicia por los linfocitos T activados por antigeno (sensibilizados). Incluye las reacciones de hipersensibilidad retardada por linfocitos T CD4+ y citotoxicidad celular directa mediada por linfocitos T CD8+.

Las células T helper reconocen los antígenos presentados sobre los complejos mayores de histocompatibilidad ya sea de tipo 1 o 2. Las células presentadoras de antígenos, en este caso son macrófagos que secretan interleucina 12, la cual estimula la proliferación posterior de otras células T CD4+. Estas células CD4+ secretan interleucina 2 e interferón gamma, conduciendo a la liberación posterior de otros tipos de citocinas de tipo 1, mediando de esta forma la respuesta inmune.Las células T citotóxicas CD8+ activadas destruyen a las células diana por contacto, mientras que los macrófagos activados producen enzimas hidrolíticas y, en presencia de ciertos patógenos intracelulares, se transforman en células gigantes multinucleadas.

Son las reacciones tardías mediadas por células. El prototipo es la reacción de Mantoux. Tras la administración de tuberculina a un paciente previamente sensibilizado, aparece la reacción a las 48-72 horas como una induración en el área de inyección; Ejemplos de patología por hipersensibilidad tipo IV es el rechazo agudo de los trasplantes los granulomas y la hipersensibilidad por contacto.

Formas de hipersensibilidad tipo IV:

1. Hipersensibilidad retardada frente a antígenos solubles En general, cuando se efectúan pruebas cutáneas con antígenos solubles (purificados o no) obtenidos de diversos agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos y protozoos),

2. Hipersensibilidad retardada en las manifestaciones de resistencia general frente a infecciones.

3. Dermatitis por contacto y reacciones adversas a fármacos en otros órganos. En las dermatitis por contacto, la reacción de hipersensibilidad retardada se induce por un compuesto químico reactivo (hapteno) que, tras acoplarse a proteínas epidérmicas, actúa como un inmunógeno efectivo.

Una respuesta similar ocurre, en ocasiones, con fármacos administrados por otras vías, desencadenándose lesiones de hipersensibilidad en órganos como riñones, pulmones e hígado.

4. Reacciones granulomatosas. Los granulomas son lesiones resultantes de agregados de fagocitos mononucleares activados (principalmente macrófagos), muchos de los cuales han fagocitado el agente responsable.

5. Rechazo de homoinjertos y reacciones de hipersensibilidad retardada. El trasplante de células vivas de un individuo a otro de la misma especie (homoinjerto) suele terminar en la destrucción y el rechazo del injerto.

Se cree que el estrés exacerba un gran número de enfermedades, siendo alteraciones dermatológicas en un alto porcentaje. Las células epidérmicas del Langerhans parecen jugar un papel interesante en las reacciones de hipersensibilidad de la piel.

Mecanismo de daño tipo IV en autoinmunidad:

Este mecanismo de daño tiene especial importancia en enfermedades autoinmunes órgano-específicas. Por ejemplo, en la diabetes tipo I se ha postulado el siguiente esquema patogénico: el evento que inicia el proceso es una respuesta inmune vigorosa

contra un antígeno exógeno que presenta mimetismo molecular con algún componente normal de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. A raíz de esta respuesta, linfocitos T cooperadores activan células B y células T citotóxicas. Los anticuerpos generados, se unen a autoantígenos presentes en las células ß dañandolas al activar el complemento o bien por un mecanismo ADCC con participación de células NK. Los linfocitos T CD8+ reconocen a los autoantígenos presentados por moléculas MHC clase I en la membrana de las células ß, ejerciendo su efecto citotóxico. Los macrófagos intervienen amplificando la respuesta a través de la estimulación de linfocitos TCD4+ y aumentando la expresión de moleculas MHC clase I en los islotes. También aumenta la expresión de moléculas clase II en los macrófagos los que estimulan más aún la respuesta T CD4+. A medida que el daño avanza, las células ß liberan sustancias que normalmente están secuestradas dentro de ellas, tal como la proinsulina, induciéndose respuestas en contra de ellas. El daño se perpetúa hacia la destrucción de los islotes de Langerhans.

Proteasas plasmaticas

Proteasas plasmáticas

Sistema cininas: produce bradiquinina, proteína del interior del plasma. Actúa en la vasodilatación y produce contracción de la célula endotelial y consiguiente edema. No es quimiotáctica para el PMN. Las cininas derivan de moleculas precursoras llamadas cininogenos, los cuales son convertidos en cinina por una proteasa, la calicreina.

Complemento: son varias proteínas; cada fracción se conoce con la letra “C”: C₁, C₂, C3_A, C₃B, C₄ …. C₂₀. La fracción C₃A y C₅A actúan como quimiotácticos para el PMN y para los monocitos. La fracción C₃B actúa como opsonina en la fagocitosis. Las proteínas y glucoproteínas que componen el sistema del complemento se sintetizan sobre todo en hepatocitos. Casi todos circulan en el suero como proenzimas en formas funcionales inactivas, o cimógenos, que lo son hasta que ocurre la segmentación proteolitica que elimina un fragmento inhibidor y expone el sitio activo. La secuencia de reacción del complemento se inicia con una cascada enzimatica.

Coagulación: factor XII o factor de Hagemann, actúa sobre las plaquetas teniendo rol en la liberación de serotonina. Es sintetizado principalmente en el endotelio vascular tras un traumatismo sanguineo.

Sistema fibrinolítico: rol en la reparación.

Bacterias

Las bacterias producen enfermedad basicamente en base a 2 mecanismos: invasion y toxinas.

Toxinas

Las toxinas bacterianas se dividen en Exotoxinas y endotoxinas. Las exotoxinas son toxinas secretadas por la bacteria, las endotoxinas son lipopolisacaridos que forman parte de la membrana externa de la bacterias Gramnegativas.

Exotoxinas: Las exotoxinas son proteínas de alto peso molecular, elaboradas por ciertas bacterias y que se excretan al medio donde se desarrolla la bacteria.

Las exotoxinas se han dividido en tres grupos de acuerdo a su estructura y función. Un tipo son las toxinas A-B que se les da el nombre por el hecho de que la porción B de la toxina se une a su receptor en la célula hospedera y se separa de la porción A, que media la actividad enzimática responsable de la toxicidad. La mayoría de las toxinas bacterianas bien caracterizadas caen dentro de la categoría A-B, por ejemplo, toxina colérica, tetánica, diftérica y toxina Shiga. El segundo tipo de exotoxinas no tienen las porciones separables A-B y actúan por desorganización de la membrana de las células hospederas. El tercer tipo de toxina, denominado superantígeno también carece de la estructura tipo A-B y actúa por estimulación de las células B para liberar citocinas por ejemplo la toxina de choque tóxico producida por Staphylococcus aureus.

Endotoxinas: La endotoxina o lipopolisacárido  corresponde a la membrana externa de las bacterias gramnegativas. La porción lipídica (lípido A) esta embebido en la membrana externa con el core, las porciones del antígeno "O" se extienden hacia afuera de la superficie de la bacteria. El lípido A es la porción tóxica de la molécula, ejerce su efecto solamente cuando la bacteria se lisa. La lisis ocurre como resultado del efecto del complejo de ataque a membrana o por el complemento, ingestión y destrucción por fagocitos o la muerte por ciertos tipos de antibióticos.

Las bacterias grampositivas no tienen endotoxinas, pero la presencia de esas bacterias en el tejido provoca una respuesta inflamatoria que es idéntica a la desencadenada por el lipopolisacárido. Asimismo, las bacterias grampositivas en el torrente sanguíneo causan el mismo tipo de síntomas de choque séptico como las bacterias gramnegativas. Para explicar la manera en que las bacterias grampositivas desencadenan el mismo tipo de efectos fisiológicos ocasionados por el LPS, se ha sugerido, que el peptidoglicano y los ácidos teicoicos y lipoteicoicos son responsables de esos efectos.

FACTORES QUE CAUSAN DAÑO AL HUESPED
Factor	Comentario
Exotoxinas
Colérica	Activa la adenilato ciclasa y aumenta el cAMP intracelular
Tetánica	Inhibe los neurotransmisores en la placa neuromuscular
Diftérica	ADP-ribosila el factor de elongación, causan muerte celular
Shiga	Inactiva los ribosomas 60s produciendo muerte celular
Endotoxinas	Pirogénicas e inducen la producción de citocinas proinflamatorias
Peptidoglucano	Forman la pared de bacteria grampositivas y gramnegativas
ácido teicoico	Sólo en bacterias grampositivas y funciona como adhesina

Muchas bacterias producen enzimas hidrolíticas, pesar del hecho de que causan daño a los tejidos, dichas enzimas no son clasificadas como toxinas porque generalmente no matan a las células del huesped o no causan un daño metabólico identificable como el producido por ejemplo por la toxina colérica.

Invasion

Se define como el proceso por medio del cual un microorganismo penetra al citoplasma de células no fagocíticas (células epiteliales o endoteliales), se replica dentro de éstas, se propaga a células adyacentes y finalmente destruye a las células. Un patógeno intracelular es aquel microorganismo que se internaliza y se replica dentro de células fagocíticas profesionales (neutrófilos y macrófagos).

Antes de invadir, las bacterias deben colonizar el tejido

FACTORES QUE PROMUEVEN LA COLONIZACIÓN E INVASIÓN AL HUESPED
Factor	Comentario
Adhesinas fimbriales	Se encuentra en bacterias gramnegativas y grampositivas y sirve para la adherencia
Adhesinas no fimbriales	En bacterias gramnegativas y grampositivas, su función es la adherencia
Internalización en células M	Invasividad
Movilidad y quimiotáxis	Colonización y permanencia en el hospedero
IgA proteasa	Disminuye la viscosidad del moco
Sideróforos	Ayuda a sobrevivir a la bacteria
Cápsula	Antifagocítica y factor de diseminación
Variación antigénica	Evasión de la respuesta inmune